III kadencja
Odpowiedź ministra zdrowia
na interpelację nr 5829
w sprawie korzystania z placówek służby zdrowia
Szanowny Panie Marszałku! W odpowiedzi na interpelację pana posła Wiktora Osika, przekazaną przy piśmie z dnia 20 lutego 2001 r., znak: SPS-0202-5829/01, w sprawie korzystania z placówek służby zdrowia, uprzejmie proszę o przyjęcie następujących informacji.
Zasadniczą rolę w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego odgrywają, jako instytucje pośredniczące przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, kasy chorych. Obecnie funkcjonuje 17 kas chorych (16 regionalnych i 1 branżowa). Obszar działania danej regionalnej kasy chorych odpowiada obszarowi właściwego województwa. To rozwiązanie implikuje:
- zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych przede wszystkim ze świadczeniodawcami mającymi siedziby na terenie odpowiedniego województwa;
- przyjęcie, iż osoby objęte obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego stały się automatycznie, z chwilą wejścia w życie omawianego systemu, tj. z dniem 1 stycznia 1999 r., członkami regionalnej kasy chorych właściwej dla ich miejsca zamieszkania.
Przyjęcie odmiennego modelu pozbawione byłoby logiki i racjonalności, ponieważ bezsprzeczny jest fakt, iż wszyscy ubezpieczeni powinni mieć dostęp do lekarza znajdującego się jak najbliżej ich miejsca zamieszkania. Powiązanie miejsca zamieszkania z przynależnością do regionalnej kasy chorych było zabiegiem jednorazowym, mającym usprawnić początek działania reformy zdrowia i zapewnić swobodny oraz równomierny w skali całego kraju dostęp do świadczeń medycznych.
Kasy chorych zobowiązane są zapewnić opiekę lekarską wszystkim swoim ubezpieczonym zamieszkującym na obszarze ich działania. Ten obowiązek wynika z art. 3 i 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (DzU nr 28, poz. 153 z późn. zm.). Realizacja tego obowiązku następuje przede wszystkim w formie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych. Oczywiście umowa zawierana jest z zachowaniem omówionej wyżej ˝rejonizacji˝ (nie dotyczy to branżowej kasy chorych, która z założenia musi zapewnić świadczenia zdrowotne ubezpieczonym zamieszkującym w różnych regionach kraju). Umowa zawierana jest w trybie konkursu ofert. Każdorazowo przed przystąpieniem do konkursu kasa chorych opracowuje plan zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych w każdym powiecie. Przy jego sporządzaniu uwzględnia się szereg elementów, jak choćby wielkość populacji ubezpieczonych w kasie, czy też wskaźniki określone przez Ministerstwo Zdrowia dla poszczególnych oddziałów szpitalnych. Wszystkie wymienione działania podejmowane przez kasę chorych mają na celu jak najpełniejszą realizację nieskrępowanego i równego dostępu do świadczeń zdrowotnych.
Uwagi przytoczone powyżej mają na celu wykazanie, iż istniejące rozwiązania systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, a zwłaszcza korzystanie z usług medycznych przede wszystkim w obrębie województwa (czyli na obszarze danej regionalnej kasy chorych), są jak najbardziej trafne i przyjęte dla dobra wszystkich ubezpieczonych.
Z różnych względów może się jednak pojawić potrzeba korzystania z usług medycznych w innym województwie, a więc na obszarze innej niż właściwa kasy chorych. Będzie to uzasadnione np. w razie przeniesienia miejsca zamieszkania na obszar działania innej kasy chorych lub w razie czasowego pobytu na obszarze działania takiej kasy. Nie wyklucza się także innych powodów, jak choćby ˝osobista chęć ubezpieczonego podyktowana przeświadczeniem o istnieniu skutecznej opieki zdrowotnej na innym terenie˝. Należy z całą stanowczością podkreślić, iż w tych i innych sytuacjach po to, by korzystać ze świadczeń zdrowotnych udzielanych w innym województwie (a więc w obrębie innej niż właściwa kasy chorych), nie jest konieczne w żadnym razie dokonywanie zmian w podziale administracyjnym kraju pod kątem np. przeniesienia powiatu do sąsiedniego województwa. Należy wskazać, iż kasy chorych zawierają także umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych ze świadczeniodawcami mającymi swe siedziby na obszarze innych województw. Ma to miejsce np. w sytuacji niewystępowania na danym obszarze lekarzy o określonej specjalizacji czy też zawierania umów z zakładami opieki zdrowotnej świadczącymi wysokospecjalistyczne procedury medyczne. W celu zapewnienia świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym przebywającym czasowo na obszarze niemacierzystej kasy chorych (np. studentom, uczniom, pracownikom podejmującym pracę w innym województwie) odpowiednie kasy chorych niejednokrotnie podpisują porozumienia, których przedmiotem jest bezpośrednie rozliczanie kosztów świadczeń zdrowotnych udzielanych ubezpieczonym w związku z terminowym pobytem na obszarze kasy chorych, której nie są członkami, a która jest stroną porozumienia.
Obowiązujące przepisy przewidują również zmianę członkostwa w kasie chorych. Proces ten - co trzeba jeszcze raz podkreślić - zachodzi bez konieczności dokonywania zmiany zasygnalizowanego podziału administracyjnego kraju. Możliwość i tryb zmiany przynależności do kasy chorych reguluje art. 16 ust. 12 i 13 w związku z art. 168b ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Zgodnie z wymienionymi przepisami nie są przewidziane żadne ograniczenia zmiany członkostwa, w szczególności określające katalog przyczyn uzasadniających takie działanie. Ma to obojętne znaczenie z punktu widzenia obowiązującego prawa. Wniosek o ubezpieczenie w innej kasie chorych należy złożyć za pośrednictwem płatnika składki (w przypadku pracownika - pracodawcy). Płatnik niezwłocznie przekazuje wniosek wskazanej kasie chorych oraz zawiadamia o tym fakcie, w ciągu 7 dni od dnia ubezpieczenia wnioskodawcy we wskazanej kasie chorych, właściwy oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego oraz kasę chorych, której członkiem był ostatnio wnioskodawca. Natomiast osoby, które zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, są zobowiązane w ciągu 7 dni od dnia ubezpieczenia się w innej kasie chorych zawiadomić o tym fakcie kasę chorych, której ostatnio byli członkami, oraz poinformować właściwy oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.
Z wyrazami szacunku
Minister
Grzegorz Opala
Warszawa, dnia 20 marca 2001 r.