III kadencja

Odpowiedź sekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia - z upoważnienia ministra -

na interpelację nr 3312

w sprawie zakresu usług medycznych dla osób nieubezpieczonych, ze szczególnym uwzględnieniem bezdomnych, bezrobotnych i dzieci z tych środowisk

   Szanowny Panie Marszałku! W odpowiedzi na interpelację pana posła Jacka Kasprzyka, przekazaną przy piśmie z dnia 18 lutego 2000 r., znak: SPS-0202-3312/00, w sprawie zakresu usług medycznych dla osób nieubezpieczonych, ze szczególnym uwzględnieniem bezdomnych, bezrobotnych i dzieci z tych środowisk, pozwalam sobie przedstawić następujące wyjaśnienia.

   Zasady udzielania i korzystania ze świadczeń zdrowotnych oraz krąg osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń zdrowotnych określa ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (DzU nr 28, poz. 153, z późn. zm.). W myśl art. 3 ubezpieczonym przysługują świadczenia określone w przepisach ustawy, służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, udzielane w przypadku choroby, urazu, ciąży, porodu i połogu oraz w celu zapobiegania chorobom i promocji zdrowia. Świadczenia te - zgodnie z art. 4 ust. 3 - są udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych i powinny odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej oraz nie przekraczać granic koniecznej potrzeby. Innymi słowy, powinny bezwzględnie konieczne z medycznego punktu widzenia.

   ˝Zalecenie˝ to dotyczy zatem udzielania świadczeń zdrowotnych wszystkim osobom, zarówno ubezpieczonym, jak i uprawnionym do korzystania ze świadczeń w publicznych zakładach opieki zdrowotnej (bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego) na podstawie innych przepisów (w tym przepisów ustawy o pomocy społecznej i przepisów wymienionych w art. 165 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym). Zalecenia co do zakresu usług medycznych świadczonych osobom bezdomnym (nieubezpieczonym) kierowane do dyrektorów szpitali w Częstochowie przez Oddział Śląskiego Urzędu Wojewódzkiego, na które powołuje się pan poseł, nie są nam znane. Wobec tego minister zdrowia nie może zająć wobec nich stanowiska.

   Nawiązując do zdania pana posła, że Konstytucja RP zapewnia każdemu obywatelowi naszego kraju bezpłatną podstawową opiekę medyczną, pragnę podkreślić, iż w świetle art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń, opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielanych świadczeń określa ustawa. Wymieniona ustawa to wskazana wcześniej ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która obejmuje krąg osób objętych obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego (enumeratywnie wymienionych w art. 8). W przypadku osób nieobjętych obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego i nieposiadających środków finansowych na ubezpieczenie dobrowolne zastosowanie mają przepisy ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. (DzU z 1998 r. nr 64, poz. 414, z późn. zm.) oraz uregulowania zawarte w ustawach i przepisach wymienionych w art. 165 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

   Zgodnie z art. 8 pkt 15 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają bezrobotni w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 grudnia 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu (DzU z 1997 r. nr 25, poz. 128), tzn. osoby niezatrudnione i niewykonujące innej pracy zarobkowej, zdolne i gotowe do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującego w danym zawodzie lub służbie, nieuczące się w szkole w systemie dziennym, zarejestrowane we właściwym dla miejsca zameldowania (stałego lub czasowego) powiatowym urzędzie pracy. Składki na ubezpieczenie zdrowotne bezrobotnych niepobierających zasiłku opłaca właściwy urząd pracy, są one finansowane z budżetu państwa. Uprawnieni do korzystania ze świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w ustawie są członkowie rodziny bezrobotnego (wymienieni w art. 7 pkt 21 ustawy), jeśli nie posiadają innego tytułu do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego.

   Z uwagi na wymienione przepisy osoby pozostające bez pracy niezarejestrowane w powiatowym urzędzie pracy, nie mając w związku z tym statusu bezrobotnego, nie są objęte obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego. Wśród tych osób znajdują się często osoby bez środków do życia, cierpiące na liczne schorzenia niepozwalające na podjęcie pracy, rodziny wielodzietne, rodziny patologiczne, ale także i takie osoby, które np. niezależnie od wieku pozostają na utrzymaniu rodziców bądź uzyskują nieregularne i nieformalne dochody, a posiadanie statusu ˝niezarejestrowanego bezrobotnego˝ jest kwestią ich własnego wyboru. Osoby te muszą liczyć się z ryzykiem ponoszenia kosztów świadczeń zdrowotnych w przypadku własnej choroby lub choroby dziecka.

   W stosunku do osób znajdujących się w trudnej sytuacji życiowej mają zastosowanie przepisy ustawy o pomocy społecznej. Obejmuje ona osoby osiągające dochody wymienione w art. 4 ustawy. Pomoc społeczna jest instytucją polityki społecznej państwa mająca na celu umożliwienie osobom i rodzinom przezwyciężenie trudnych sytuacji życiowych, których nie są one w stanie pokonać, wykorzystując własne środki, możliwości i uprawnienia (art. 1 ust. 1). Jednocześnie, zgodnie z art. 1 ust. 3, osoby i rodziny korzystające z pomocy społecznej są obowiązane do współudziału w rozwiązywaniu ich trudnej sytuacji życiowej. Pomocy społecznej na zasadach określonych w ustawie udziela się osobom i rodzinom m.in. z powodu: ubóstwa, bezdomności, bezrobocia, niepełnosprawności, długotrwałej choroby, alkoholizmu lub narkomanii.

   Obowiązek wykonania zadań pomocy społecznej spoczywa na organach jednostek samorządu terytorialnego oraz administracji rządowej w zakresie ustalonym ustawami. Pokrywanie wydatków na świadczenia zdrowotne (nieokreślone bliżej, a zatem także świadczenia z zakresu specjalistycznej opieki zdrowotnej i pomocy doraźnej, zależnie od potrzeb zdrowotnych), w szczególności osób bezdomnych i innych, które nie mają żadnych źródeł utrzymania i nie są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, należy do zadań własnych z zakresu pomocy społecznej o charakterze obowiązkowym, realizowanych przez gminy. Natomiast do zadań z zakresu administracji rządowej realizowanych przez powiat należy m.in. pokrywanie kosztów podstawowej opieki zdrowotnej osobom bezdomnym, które zerwały w sposób trwały związki z gminą, na której terenie miało miejsce zdarzenie powodujące bezdomność.

   Zgodnie z powyższą regulacją ustawową osoby bezdomne nie objęte obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego mają zapewnioną opiekę zdrowotną finansowaną z budżetu gminy lub powiatu przez ośrodki pomocy społecznej. Zadania pomocy społecznej nie oznaczają wprost uprawnienia osób bezdomnych do bezpłatnego leczenia, lecz obowiązek jednostek organizacyjnych pomocy społecznej do udzielania tym osobom zasiłków pieniężnych na pokrycie kosztów leczenia. Przy przyznawaniu takiej pomocy obowiązują zasady i tryb przyznawania zasiłków określone w ustawie o pomocy społecznej.

   W związku z pojawiającymi się problemami dotyczącymi rozliczeń za leczenie szpitalne osób bezdomnych, które nie są objęte systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, istnieje pilna potrzeba wprowadzenia zmian legislacyjnych w zakresie finansowania opieki medycznej wymienionych osób. Największym dostrzeżonym problemem jest brak dostatecznych środków finansowych przeznaczanych na ten cel, a będących w dyspozycji ośrodków pomocy społecznej i powiatowych centrów pomocy rodzinie.

   Na uwagę zasługuje także potrzeba wprowadzenia zmian w zakresie trybu przyznawania pomocy finansowej osobom już hospitalizowanym. Przepisy ustawy o pomocy społecznej nie przewidują regulowania rachunków zakładów opieki zdrowotnej za leczenie osób nieubezpieczonych. W wielu przypadkach natomiast nie istnieje możliwość przewidywania wypadku i złożenia odpowiednio wcześniej wniosku o przyznanie zasiłku celowego na pokrycie kosztów leczenia. Dlatego konieczne jest umożliwienie zakładom opieki zdrowotnej występowania w imieniu hospitalizowanego oraz możliwość, w przypadkach uzasadnionych, przyznania zasiłku celowego post factum.

   Wiele nieporozumień rodzi konieczność ustalenia związku osoby bezdomnej z gminą, na terenie której miało miejsce zdarzenie powodujące jej bezdomność. Od ustalenia tego związku zależy wskazanie właściwego organu pomocy społecznej udzielającej wsparcia osobie potrzebującej, co znacznie wydłuża procedurę objęcia opieką tejże osoby. Większość jednak osób bezdomnych znajduje się w sytuacji, w której trudno jest szybko jednoznacznie ustalić przynależności do konkretnej gminy. Pomocy medycznej natomiast osoby te potrzebują natychmiast. W takich sytuacjach wydaje się, że trafne byłoby oparcie się na fakcie przebywania tej osoby na terenie danej gminy, która finansowałaby pomoc medyczną. Natomiast po dokonaniu ostatecznych ustaleń w kwestii wskazania właściwego organu pomocy społecznej nastąpiłoby rozliczenie kosztów udzielonego świadczenia zdrowotnego z ośrodkiem pomocy społecznej, który koszt ten pokrywał. Znacznie ułatwiłoby to otoczenie opieką takiej osoby, a co za tym idzie, rozdysponowanie środków finansowych przeznaczanych na ten cel. Rozwiązanie takie pozwoliłoby uniknąć długotrwałego oczekiwania na rozpoczęcie leczenia bezdomnego, istniejącego obecnie w związku z trybem przyznawania pomocy przez ośrodki pomocy społecznej i opłacania kosztów leczenia osób bezdomnych hospitalizowanych.

   W myśl przepisów art. 22 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej osobom, które nie podlegają przepisom o ubezpieczeniu społecznym lub o zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin, może zostać przyznana pomoc finansowa na pokrycie wydatków na świadczenia zdrowotne w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, jeżeli spełniają kryterium dochodowe określone w art. 4 ust. 1 ustawy. Pomoc ta może zostać przyznana również członkom rodzin tych osób, w tym dzieciom, jeżeli pozostają na ich wyłącznym utrzymaniu.

   Osoby korzystające z pomocy społecznej, pobierające: zasiłek stały, rentę socjalną, zasiłek stały wyrównawczy lub gwarantowany zasiłek okresowy podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Składki opłaca jednostka przyznająca rentę lub zasiłek. Są one finansowane z budżetu państwa, a opieką zdrowotną są objęci także członkowie rodziny osoby pobierającej powyższe świadczenia, pozostający na jej wyłącznym utrzymaniu.

   Osoby, które nie spełniają warunków wymaganych do przyznania powyższych świadczeń z pomocy społecznej, mogą ubiegać się o zasiłek okresowy z pomocy społecznej ze względu na długotrwałą chorobę lub zasiłek celowy, który może być przyznany m.in. na pokrycie części lub całości kosztów leków i leczenia.

   Pomoc społeczna nie przyznaje środków finansowych osobom nieubezpieczonym na pokrywanie wydatków na świadczenia zdrowotne określone w przepisach wymienionych w art. 165 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Pokrywanie ww. kosztów pozostaje sprawą resortu zdrowia i innych resortów. Zakresem tym objęte są świadczenia związane z leczeniem określonych osób i określonych chorób, udzielane bezpłatnie przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej, bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, wymienione w:

   a) art. 69, 129, 134, 135 ust. 1, 161, 170 ust. 1 i 2, 193 ust. 3, 206 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej,

   b) art. 1 ustawy z dnia 22 kwietnia 1959 r. o zwalczaniu gruźlicy,

   c) art. 8 ustawy z dnia 13 listopada 1963 r. o zwalczaniu chorób zakaźnych,

   d) art. 102 pkt 1 i art. 115 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny wykonawczy,

   e) art. 99 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 czerwca 1970 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,

   f) art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi,

   g) art. 14 ust. 6 ustawy z dnia 24 kwietnia 1997 r. o przeciwdziałaniu narkomanii,

   h) art. 10 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego,

   i) przepisach o świadczeniach zdrowotnych związanych z ciążą, porodem i połogiem oraz zapobieganiem i zwalczaniem chorób wenerycznych.

   Dnia 27 października 1999 r. minister zdrowia podpisała rozporządzenie w sprawie zasad i trybu finansowania z budżetu państwa świadczeń zdrowotnych udzielanych bezpłatnie przez zakłady opieki zdrowotnej. Świadczenia zdrowotne, o których mowa, finansowane są przez właściwych dysponentów części budżetowych: ministra obrony narodowej albo ministra właściwego ds. wewnętrznych w przypadku świadczeń wymienionych w pkt. a i e, ministra właściwego ds. zdrowia w przypadku świadczeń wymienionych w pkt. b, c i f-i oraz ministra sprawiedliwości w przypadku świadczeń wymienionych w pkt. d, udzielanych przez zakłady opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności.

   Przepisy rozporządzenia mają zastosowanie do finansowania świadczeń zdrowotnych udzielonych począwszy od dnia 1 stycznia 1999 r. Wraz z przytoczonymi przepisami ustawy o pomocy społecznej precyzują one zasady udzielania świadczeń zdrowotnych osobom nieubezpieczonym i pokrywania ich kosztów. Należy podkreślić, że odnoszą się one do wszystkich typów świadczeń zdrowotnych, w tym specjalistycznych i zakresu pomocy doraźnej. W chwili obecnej nie ma bowiem osobnych uregulowań w tej kwestii.

   Nawiązując do problemu realizacji opieki zdrowotnej na rzecz dzieci ze środowisk osób bezdomnych i nieubezpieczonych, należy dodać, że troską rządu jest, aby obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego objąć wszystkie dzieci, które nie korzystają z systemu jako członkowie rodzin osób opłacających składkę (dzieci osób nieubezpieczonych) ani nie są objęte ubezpieczeniem z innego tytułu. Za takie dzieci składka jest finansowana z budżetu państwa, a zgłoszenia do ubezpieczenia dokonują placówki (w tym szkoły), w których te dzieci przebywają. W rządowym projekcie nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym wprowadzono zapis art. 8 pkt 11, precyzujący, że obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego objęci są uczniowie oraz słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty oraz dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze, opiekuńcze lub lecznicze, niepodlegający ubezpieczeniu zdrowotnemu, nieobjęci ubezpieczeniem zdrowotnym z innego tytułu.

   Wyrażam nadzieję, że powyższe informacje wyjaśnią wątpliwości pana posła związane z zagadnieniami poruszanymi w przedmiotowej interpelacji. Równocześnie pragnę dodać, że w toku prac Komisji Zdrowia nad projektem nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym szeroko dyskutowane są także problemy związane z korzystaniem ze świadczeń zdrowotnych przez osoby nieubezpieczone, w tym bezdomne, oraz z ich finansowaniem.

   Z poważaniem

   Sekretarz stanu

   Maciej Piróg

   Warszawa, dnia 17 marca 2000 r.