Zapytanie nr 4381
do ministra zdrowia
w sprawie realizacji rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem
Szanowny Panie Ministrze! Tak zwany standard okołoporodowy to rozporządzenie ministra zdrowia określające procedury postępowania w opiece nad kobietą i dzieckiem podczas ciąży fizjologicznej, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. z dn. 7.10.2010 r. Nr 187, poz. 1259). Przepisy te weszły w życie dnia 8 kwietnia 2011 r.
I. Najważniejsze punkty standardu zakładają:
1. Osobami uprawnionymi do sprawowania opieki nad kobietą i dzieckiem zarówno podczas ciąży fizjologicznej, jak i w trakcie porodu są lekarz ginekolog-położnik lub położna. Już w czasie ciąży można zdecydować, kto będzie sprawować opiekę,
2. Poród fizjologiczny określony jest jako spontaniczny poród niskiego ryzyka od momentu rozpoczęcia i utrzymujący taki stopień ryzyka przez cały czas trwania porodu, w wyniku którego noworodek rodzi się z położenia główkowego pomiędzy ukończonym 37. a 42. tygodniem ciąży, i po którym matka i noworodek są w dobrym stanie.
3. Interwencje medyczne w poród fizjologiczny (takie jak np. przebicie pęcherza płodowego, podanie kroplówki z oksytocyną, nacięcie krocza, które obecnie w wielu placówkach są stosowane rutynowo i nadużywane) mogą być zastosowane tylko w uzasadnionych indywidualną sytuacją matki i/lub dziecka przypadkach.
4. W przypadku wystąpienia objawów patologicznych zarówno w czasie ciąży, jak i porodu opiekę nad pacjentką przejmuje lekarz specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii.
5. Podczas opieki w ciąży razem z lekarzem/położną kobieta powinna ustalić plan opieki prenatalnej oraz plan porodu. Te dokumenty (które włączone zostają do dokumentacji medycznej) zawierają plan wizyt kontrolnych oraz zalecanych badań podczas ciąży, a także opis preferencji dotyczących miejsca porodu (szpital czy dom) oraz przebiegu porodu (np. preferowane pozycje porodowe, obecność bliskiej osoby itp.). Ma to na celu dostosowanie opieki do potrzeb i oczekiwań kobiety. Zarówno plan opieki prenatalnej, jak i plan porodu mogą być modyfikowane odpowiednio do sytuacji zdrowotnej. Kobieta powinna również otrzymać wyczerpującą informację dotyczącą wybranego miejsca porodu, obejmującą wskazania i przeciwwskazania.
6. Osoby sprawujące opiekę nad ciężarną mają obowiązek zadbać o przestrzeganie praw pacjenta, a szczególności respektować prawo do decydowania o zakresie podejmowanych działań i stosowanych procedur medycznych w trakcie porodu, respektować prawo wyboru miejsca porodu w warunkach szpitalnych lub pozaszpitalnych, respektować prawo do korzystania ze wsparcia wybranej bliskiej osoby, ponadto personel medyczny powinien odnosić się z szacunkiem, szanować prywatność i poczucie intymności, umożliwić podejmowanie świadomych decyzji związanych z porodem, pytać o zgodę przed każdym zabiegiem lub badaniem, informować o postępie porodu.
II. Standard wprowadza też kilka ważnych rekomendacji odnośnie do przebiegu porodu:
1. Personel medyczny powinien omówić z kobietą plan porodu i dostosować opiekę w miarę możliwości organizacyjnych do indywidualnych potrzeb i aktualnej sytuacji zdrowotnej.
2. Lewatywę i golenie owłosienia łonowego wykonuje się jedynie na życzenie.
3. Założenie wenflonu (wkłucia do żyły obwodowej) powinno być wykonane tylko w sytuacji tego wymagającej.
4. Od osoby, która sprawuje opiekę, kobieta powinna otrzymać wyczerpującą informację o niefarmakologicznych i farmakologicznych metodach łagodzenia bólu porodowego, a preferencje odnośnie do wyboru tych metod (np. masaż, aktywność fizyczna, relaksacja w wodzie) powinny być respektowane. Co ważne, standard nie odnosi się do metod znieczulenia farmakologicznego, takiego jak znieczulenie zewnątrzoponowe, ponieważ jest to interwencja medyczna wymagająca zastosowania innych procedur niż podczas porodu fizjologicznego.
5. Badanie wewnętrzne w celu ustalenia postępu porodu powinno być wykonywane nie częściej niż co 2 godziny, chyba że sytuacja medyczna tego wymaga.
6. Dokonywanie oceny stanu płodu przez osłuchiwanie i oceny czynności serca powinno być przeprowadzane co 15-30 minut. Ciągłe monitorowanie stanu płodu za pomocą kardiotokografu należy prowadzić jedynie w medycznie uzasadnionych przypadkach.
7. Osoba przyjmująca poród powinna zachęcać do aktywności fizycznej, przyjmowania dogodnych, wertykalnych pozycji, stosowania różnych udogodnień (piłka, worek sako, drabinki).
8. W drugim okresie porodu rodząca może przyjąć dowolną, wygodną pozycję (także wertykalną) i przeć zgodnie z własną potrzebą, niekoniecznie ˝na komendę˝. Nacięcie krocza może być stosowane tylko w medycznie uzasadnionych przypadkach.
9. Czas trwania trzeciego okresu porodu, czyli do momentu urodzenia łożyska, nie powinien przekroczyć 1 godziny.
III. Standard wprowadza ważne zalecenia dotyczące kontaktu mamy z dzieckiem tuż po porodzie oraz sposobu przeprowadzania pierwszych oględzin noworodka:
1. Zaraz po narodzinach dziecko powinno być położone na brzuchu, osuszone i zabezpieczone przed utratą ciepła. Pępowina powinna być zaciśnięta i przecięta po ustaniu tętnienia. Taki nieprzerwany kontakt z matką ˝skóra do skóry˝ powinien trwać co najmniej dwie godziny po porodzie. W tym czasie można przystawić dziecko do piersi. Personel powinien służyć pomocą i informacją, jak to zrobić w sposób prawidłowy.
2. Wstępna ocena stanu noworodka na podstawie skali Apgar może być dokonana na brzuchu matki, jeżeli nie występują przeciwwskazania zdrowotne. Kontakt mamy z dzieckiem może zostać przerwany tylko w sytuacji wystąpienia zagrożenia życia lub zdrowia matki lub noworodka.
3. Standard zaleca, aby opieka pielęgnacyjna nad położnicą i zdrowym noworodkiem była sprawowana przez tę samą osobę. Położna jest osobą uprawnioną do dokonania pierwszej oceny noworodka.
4. Dopiero po zakończeniu pierwszego kontaktu z matką noworodek jest badany, ważony i mierzony.
5. W ciągu pierwszych 12 godzin życia noworodka dokładne badanie dziecka powinien przeprowadzić lekarz neonatolog lub lekarz pediatra, w obecności matki.
IV. Standard podkreśla znaczenie odpowiedniego wsparcia matki w zakresie laktacji. Położnica powinna otrzymać pomoc w przystawianiu dziecka do piersi i dokładną informację na temat karmienia naturalnego. Noworodki karmione piersią nie powinny być pojone na oddziale wodą (lub roztworem glukozy) ani nie powinny być dokarmiane mieszanką, chyba że wynika to ze wskazań medycznych. Również w okresie stabilizowania się laktacji nie powinny być stosowanie smoczki w celu uspokajania noworodka.
V. Ponadto kolejne istotne punkty standardu zakładają:
1. Noworodki, u których stwierdzono zaburzenia mogące stanowić zagrożenie dla ich życia i zdrowia powinny zostać niezwłocznie przekazane do oddziału patologii noworodka o odpowiednim poziomie referencyjnym.
2. Noworodek powinien zostać objęty obowiązkowymi czynnościami profilaktycznymi - w tym profilaktyką krwawienia wywołanego niedoborem witaminy K, profilaktyką zakażenia przedniego odcinka oka, rozpoczęciem profilaktyki krzywicy, szczepieniami ochronnymi - zgodnie z odrębnymi przepisami i aktualnymi zaleceniami. Dodatkowo należy podać immunoglobuliny anty-HBs dzieciom matek HBs dodatnim (uodpornienie czynno-bierne).
3. U noworodka należy wykonać obowiązujące badania przesiewowe, w szczególności w kierunku fenyloketonurii, mukowiscydozy, wrodzonej niedoczynności tarczycy oraz badanie przesiewowe słuchu. Dodatkowo zaleca się, aby u każdego noworodka zostało wykonane przesiewowe badanie pulsoksymetryczne w celu wczesnego wykrycia bezobjawowych, krytycznych wad serca.
VI. Standard rekomenduje, aby każda kobieta w połogu była otoczona odpowiednią opieką w swoim miejscu zamieszkania lub pobytu przez położną rodzinną powiadomioną przez szpital. Położna powinna odbyć nie mniej niż 4 wizyty (pierwsza wizyta odbywa się nie później niż w ciągu 48 godzin od otrzymania przez położną zgłoszenia urodzenia dziecka) zgodnie z indywidualnymi potrzebami matki i dziecka. Położna rodzinna powinna m.in. ocenić stan zdrowia matki i dziecka, ocenić rozwój fizyczny dziecka i przyrost masy ciała, udzielić rad i wskazówek na temat opieki i pielęgnacji noworodka, wspierać w przypadku problemów z laktacją i innych sytuacji trudnych, a w razie potrzeby wskazać instytucje, w których można uzyskać stosowną pomoc. Po osiągnięciu przez dziecko 2 miesięcy życia położna powinna przekazać opiekę nad nim pielęgniarce podstawowej opieki zdrowotnej.
Szanowny Panie Ministrze, to są zasadnicze elementy obszernego dokumentu, czyli rozporządzenia wdrażającego zasady opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem.
W związku z tym pozwalam sobie zadać następujące pytania:
1. Czy standardy okołoporodowe wpisane w rozporządzenie ministra zdrowia są przestrzegane? Jaki jest stopień realizacji tych standardów w kraju?
2. Czy Ministerstwo Zdrowia monitoruje realizację wprowadzenia rozporządzenia i może przedstawić wiążącą informację w tym temacie na posiedzeniu sejmowej Komisji Zdrowia?
3. Czy podstawowym uzupełnieniem tego rozporządzenia nie powinno być wprowadzenie jednolitej karty (paszportu) przebiegu ciąży?
Z wyrazami szacunku
Poseł Jerzy Ziętek
Katowice, dnia 8 maja 2013 r.