Odpowiedź podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia - z upoważnienia ministra -
na interpelację nr 5339
w sprawie wzoru umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych, przysługujące świadczeniobiorcom
Szanowna Pani Marszałek! W odpowiedzi na interpelację pana posła Piotra Szeligi z dnia 24 maja 2012 r. przysłaną przy piśmie, znak: SPS-023-5339/12, poniżej przedstawiam następujące stanowisko.
Minister zdrowia w ramach realizacji polityki lekowej państwa, świadomy istniejących problemów w zakresie wynikającym m.in.: ze sprzedawania leków za 1 grosz, turystyki refundacyjnej, nakładania niejednolitych marż hurtowych stosowanych wobec aptek, niejednolitego systemu rabatowania oraz zjawiskiem marnotrawienia leków, a także z uwagi na konieczność ograniczenia nieuzasadnionego wzrostu wydatków na refundację produktów leczniczych i wyrobów medycznych, przygotował ustawę o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych.
Mając na uwadze powyższe, celem ustawy z dnia 12 maja 2012 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.), zwana dalej ustawą refundacyjną, było przekształcenie systemu refundacji, by w ramach dostępnych publicznych środków finansowych odpowiadał w możliwie najwyższym stopniu aktualnemu zapotrzebowaniu społecznemu w zakresie zaopatrzenia w leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, a także w sposób jednoznaczny regulował relacje pomiędzy podmiotami gospodarczymi tworzącymi rynek krajowy w tym zakresie. Celem niniejszej ustawy było również zwiększenie dostępu do leków refundowanych oraz zmniejszenia współczynnika współpłacenia pacjentów w obszarze leków refundowanych, zwłaszcza leków stosowanych w chorobach przewlekłych.
Jednym z elementów systemu refundacji są umowy upoważniające do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych, które podmioty określone w art. 2 pkt 14 lit. b i c wskazanej ustawy podpisują z Narodowym Funduszem Zdrowia. Umowy te zawierane są po przeprowadzeniu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, do którego świadczeniodawcy przystępują na zasadzie dobrowolności.
Należy przy tym wskazać, że umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ma charakter zobowiązania wzajemnego, w którym prawom i obowiązkom jednej ze stron umowy odpowiadają na zasadzie korelacji prawa i obowiązki drugiej strony umowy. Istotą tej umowy jest udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniodawcę wybranego do udzielania tych świadczeń w trybie i na zasadach określonych w ustawie, które to świadczenia finansuje Narodowy Fundusz Zdrowia. Wprawdzie umowa ta jest specyficznym rodzajem umowy, określonym w ustawie, jednak w zakresie nieuregulowanym w tej ustawie stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. Zatem mają do tej umowy zastosowanie instytucje i zasady prawa cywilnego, także w zakresie skutków prawnych niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania.
Ustawa refundacyjna nie zawiera upoważnienia ustawowego do określenia w drodze rozporządzenia wzoru umowy upoważniającej lekarzy do wystawiania recept na leki refundowane. Ustawa ta w art. 48 określa wyłącznie ogólne regulacje dotyczące zawarcia umowy oraz jej treści. Zgodnie z ust. 4 tego artykułu umowę upoważniającą do wystawiania recept zawiera dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarza, lekarza dentystę, felczera albo starszego felczera. W przypadku gdy właściwym do zawarcia umowy jest więcej niż jeden dyrektor oddziału wojewódzkiego funduszu, umowa jest zawierana z każdym z tych dyrektorów.
Stosownie do art. 102 ust. 5 pkt 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwana dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej, zadaniem prezesa NFZ jest ustalanie jednolitych sposobów realizacji ustawowych zadań realizowanych przez oddziały wojewódzkie funduszu. Realizując powyższe zadanie, prezes NFZ przygotował projekt stosownej umowy i przedstawił go do uzgodnień z zainteresowanymi podmiotami. Następnie wydał w dniu 30 kwietnia 2012 r. zarządzenie nr 25/2012/DGL w sprawie wzoru umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom.
Powyższy przepis jest m.in. także jedną z podstaw prawnych zarządzeń prezesa NFZ określających warunki zawierania i realizacji oraz wzory umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jednolity wzór umowy zawieranej pomiędzy lekarzem a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ ma w szczególności na celu zapewnienie równego traktowania wszystkich lekarzy zawierających umowy upoważniające do wydawania recept na leki refundowane oraz również przyspieszenie zawierania tych umów.
Ostateczny kształt postanowień w tym zakresie powinien być wypracowany przez strony umowy, tzn. Narodowy Fundusz Zdrowia i lekarzy. Jako obligatoryjne warunki (essentialia negotii), które powinny być zawarte w umowie, ustawa refundacyjna w art. 48 ust. 3 wskazuje wyłącznie:
1) zobowiązania osoby uprawnionej i funduszu;
2) wskazanie miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych na terenie właściwego oddziału wojewódzkiego;
3) kary umowne;
4) warunki jej wypowiedzenia albo rozwiązania.
W zakresie uchylenia na mocy ustawy z dnia z 13 stycznia 2012 r. o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych oraz niektórych innych ustaw, art. 48 ust. 8 i 9 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych należy wskazać, iż zakres kar regulowanych w ustawie nie jest związany z karami umownymi regulowanymi w § 31 załącznika do rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Adresatem kary umownej z omawianego § 31 jest świadczeniodawca (podmiot leczniczy czy praktyka zawodowa lekarza/lekarza dentysty), a adresatem kary, które przewidywał uchylony ust. 8 w art. 48, były osoby uprawnione (lekarze, lekarze dentyści, felczerzy, starsi felczerzy) niezależnie do tego, czy były związane umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czy też działały indywidualnie. W dniu 27 kwietnia 2012 r. został wydany komunikat rzecznika prasowego Ministerstwa Zdrowia, w którym wyjaśniono, że przepis art. 48 § 8 ustawy refundacyjnej został uchylony ustawą o zmianie ustawy z dnia 13 stycznia 2012 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 12, poz. 95), niemniej jednak zapisy o karach finansowych czy zwrotu kwoty nienależnej refundacji zapisane odpowiednio w umowie i potraktowane jako kary umowne w opinii ministra zdrowia wydają się być dopuszczalne. W niniejszym komunikacie wskazano również, że zgodnie z przepisem art. 483 § 1 Kodeksu cywilnego, jak i zgodnie z ugruntowanym i jednoznacznym w tym zakresie orzecznictwem oraz doktryną kara umowna ma zastosowanie niezależnie od powstania szkody. Przez karę umowną, zwaną także odszkodowaniem umownym albo karą konwencjonalną, strony ustalają z góry wielkość odszkodowania. Niekiedy zwraca się uwagę, iż utożsamianie kary umownej z odszkodowaniem umownym jest błędem, uznając, iż nie są to pojęcia tożsame. Wierzyciel (w tym przypadku NFZ), dla którego zastrzeżona została kara umowna, nie ma obowiązku wykazywać faktu poniesienia szkody oraz że niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania nastąpiło na skutek okoliczności, za które dłużnik ponosi odpowiedzialność.
Odnosząc się do pytania, czy pacjenci leczący się prywatnie będą pozbawieni możliwości skorzystania z przysługujących im uprawnień do refundacji leków, uprzejmie wyjaśniam, że z informacji, które spływają do Ministerstwa Zdrowia wynika, iż jedynie niecałe 5% lekarzy prowadzących prywatną lub grupową praktykę lekarską może nie przystąpić do podpisania umów upoważniających do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom. Przedmiotowe umowy są umowami fakultatywnymi, jednakże lekarze, którzy nie zawrą z Narodowym Funduszem Zdrowia tych umów, będą musieli liczyć się z kosztem, jaki ich pacjenci poniosą w skutek niemożności otrzymania refundacji leków.
Dodatkowo należy zaznaczyć, że zdecydowana większość recept wypisywana jest przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, zobowiązanych do udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym wystawiania recept na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z zestawienia recept zrealizowanych w 2011 r. wynika, iż ilość recept wystawianych na podstawie indywidualnych umów nie przekracza 10%. Ministerstwo Zdrowia nie wyobraża sobie sytuacji, w której prawo pacjenta do refundacji byłoby ograniczone przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego poprzez odmowę wystawiania recept na leki refundowane z uwagi na kary z tytułu nienależytego wykonania umowy zawartej z funduszem, jak również sankcje nałożone przez rzecznika praw pacjenta.
Jednocześnie informuję, że w dniu 20 czerwca 2012 r. w Ministerstwie Zdrowia odbyło się spotkanie z Naczelną Radą Aptekarską oraz Zespołem Naczelnej Rady Lekarskiej ds. Współpracy z Ministerstwem Zdrowia w zakresie opracowania niezbędnych zmian ustawy refundacyjnej i innych aktów prawnych. Minister zdrowia podczas spotkania podkreślił, iż podejmując wszelkie działania, ma na uwadze przede wszystkim zdrowie i interes pacjenta, ale równie ważny jest dla niego dialog ze środowiskiem lekarskim i aptekarskim. Podczas spotkania ponownie podkreślił, iż projekt umów upoważniających do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom przygotowany przez prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia powstał bez uwzględnienia uwag Ministerstwa Zdrowia. Poinformował, że obecnie jest on poddawany analizie i będą nad nim prowadzone prace w porozumieniu ze środowiskiem lekarskim mające na celu skorygowanie jego treści.
Jednocześnie minister zdrowia podkreślił, że najważniejszym w kontekście prac nad projektem umów jest powołanie nowego prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, który jest niezbędnym ogniwem w procesie ich tworzenia.
Z poważaniem
Podsekretarz stanu
Cezary Rzemek
Warszawa, dnia 25 czerwca 2012 r.