opis sprawy

Odpowiedź na zapytanie w sprawie warunków zatrudnienia pielęgniarek i położnych w placówkach służby zdrowia

Odpowiedź na zapytanie nr 8269

w sprawie warunków zatrudnienia pielęgniarek i położnych w placówkach służby zdrowia

Odpowiadający: sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia Sławomir Neumann

Warszawa, 16-07-2015

Odpowiadając na zapytanie Pana Ireneusza Rasia - Posła na Sejm Rzeczypospolitej Polskiej, (nr 8269, z dnia 29.05.2015r. r.), w sprawie warunków zatrudnienia pielęgniarek i położnych w placówkach służby zdrowia, zgłoszone przez Zarząd Regionu Małopolskiego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych, uprzejmie proszę o przyjęcie poniższych wyjaśnień.

W odniesieniu do podniesionego problemu obciążenia pielęgniarek i położnych zbyt szerokim zakresem powierzanych im zadań, w tym wykonywaniem zadań będących w kompetencji innych grup zawodowych – zadania statystyczne podmiotu leczniczego, wypełnianie dokumentacji medycznej za lekarzy, wypełnianie recept, druków ZUS, uprzejmie informuję, że w każdym podmiocie leczniczym, jak również w każdej komórce organizacyjnej danego podmiotu powinny być opracowane zakresy obowiązków i opisy stanowisk pracy precyzujące cel stanowiska, kwalifikacje, umiejętności, zadania do wykonania, zakres wiedzy, odpowiedzialność oraz uprawnienia pracownika.

Organizacją pracy pielęgniarek w oddziałach zajmują się osoby zarządzające, poczynając od pielęgniarki oddziałowej, przełożonej pielęgniarek, naczelnej pielęgniarki. To na kadrze kierowniczej spoczywa obowiązek monitorowania zabezpieczenia opieki pielęgniarskiej w poszczególnych komórkach organizacyjnych szpitala.

W odniesieniu do kwestii zbyt niskich wynagrodzeń, informuję, że sprawy dotyczące wynagrodzeń pielęgniarek i położnych są przedmiotem rozmów prowadzonych przez Kierownictwo Ministerstwa Zdrowia z przedstawicielami Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych. Od grudnia 2014 r. do czerwca 2015 r. odbyły się 22 spotkania, w tym 10 z przedstawicielami NRPiP i OZZPiP oraz 12 innych spotkań z udziałem pielęgniarek i położnych, w tym także na zaproszenia w województwach (np. pomorskim, małopolskim, podlaskim, zachodniopomorskim, lubelskim), w trakcie których omawiano m.in. przygotowanie mechanizmów zapewniających wynagrodzenie zgodnie z przygotowaniem zawodowym i uzyskanymi kwalifikacjami podyplomowymi poprzez systemowe rozwiązania dotyczące określenia minimalnej liczby i poziomu kwalifikacji kadry pielęgniarskiej dla wszystkich zakresów świadczeń i rodzajów komórek organizacyjnych, wymienionych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1520, z późn. zm.).

Jednocześnie należy podkreślić, że kształtowanie poziomu wynagrodzeń w danym podmiocie leczniczym jest elementem zarządzania i pozostaje w istotnej zależności od kondycji ekonomicznej podmiotu, dostępnej wielkości nakładów finansowych, realiów lokalnego rynku pracy, a bazuje na wewnątrzzakładowych rozwiązaniach organizacyjnych i regulaminowych.

Odnosząc się do problemu jednoosobowych dyżurów pielęgniarskich, podkreślam, że warunkiem niezbędnym i koniecznym do osiągniecia rezultatów w działaniach zmierzających do zapewnienia właściwego poziomu udzielanych świadczeń zdrowotnych jest odpowiednia struktura i liczba kadr medycznych, szczególnie w grupach zawodowych pielęgniarek i położnych.

Warunki realizacji świadczeń gwarantowanych zostały określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) oraz między innymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 1520). Zgodnie z § 5 ww. rozporządzenia świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej zapewnia całodobową opiekę lekarską i pielęgniarską lub położnych we wszystkie dni tygodnia. Liczba i kwalifikacje personelu niezbędnego dla zapewnienia opieki pielęgniarskiej są ustalane przez świadczeniodawcę, z uwzględnieniem profili i specyfiki oraz intensywności pracy komórek organizacyjnych; liczby i bieżącego wykorzystania łóżek oraz wielkości i warunków lokalowych komórek organizacyjnych.

W niektórych zakresach świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego określone są również warunki dotyczące liczby i kwalifikacji zatrudnianego personelu medycznego, w tym także pielęgniarek i położnych, np.: w oddziale o profilu neonatologicznym, w oddziale o profilu anestezjologii i intensywnej terapii/anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci, leczenie udaru mózgu w oddziale udarowym.
W pozostałych zakresach świadczeń gwarantowanych zapewnienie opieki pielęgniarskiej lub położnych następuje z uwzględnieniem minimalnej liczby pielęgniarek i położnych, ustalonej na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217, z późn. zm.), tj. na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami (Dz. U. z 2012 r. poz. 1545).

Ustalenie minimalnej normy pielęgniarek i położnych należy do kompetencji kadry zarządzającej, natomiast przepisy ustawy zobowiązują do zaopiniowania norm przez przedstawicieli organów samorządu pielęgniarek oraz związków zawodowych pielęgniarek i położnych działających na terenie podmiotu.

Odnosząc się do kwestii raportów pielęgniarskich, informuję, że rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2014 r. poz. 177) wskazuje, że w szpitalu sporządzana i prowadzona jest dokumentacja zbiorcza wewnętrzna, na którą składają się m.in. księgi raportów pielęgniarskich. Z punktu widzenia prawnego księga raportów pielęgniarskich jest pisemną formą sprawozdania ze świadczonej opieki wobec pacjentów w określonym oddziale. W celu zapewnienia ciągłości opieki konieczny jest prawidłowy przepływ informacji pomiędzy kadrą pielęgniarską z kolejnych dyżurów (dyżuru zdającego i przyjmującego). Dlatego też pielęgniarki zobowiązane są dokonywać niezbędnych zapisów w obowiązującej dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej, jak i zbiorczej. Natomiast dokumentacja medyczna powinna być szczegółowa i zawierać wszystkie zdarzenia dotyczące opieki nad pacjentem, co przyczynia się do lepszej organizacji pracy i ułatwia kontynuację procesu pielęgnowania.

Raport ustny jest realizowany w celu wzmocnienia przekazu informacji powstałych np. w momencie zmiany dyżuru po napisaniu raportu pielęgniarskiego lub spraw organizacyjnych oddziału.

Zagadnienia dotyczące czasu pracy pracowników podmiotów leczniczych zostały uregulowane w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Czas pracy pracowników zatrudnionych w podmiocie leczniczym, w przyjętym okresie rozliczeniowym, nie może przekraczać 7 godzin 35 minut na dobę i przeciętnie 37 godzin 55 minut na tydzień w przeciętnie pięciodniowym tygodniu pracy w przyjętym okresie rozliczeniowym. Ustawodawca w art. 94 ustawy przewidział możliwość stosowania rozkładów czasu pracy, w których dopuszczalne jest przedłużenie wymiaru czasu pracy do 12 godzin na dobę, jeżeli jest to uzasadnione rodzajem pracy lub jej organizacją. Z tym jednak zastrzeżeniem, by w przyjętym okresie rozliczeniowym, przeciętna tygodniowa norma czasu pracy nie przekraczała podstawowej tygodniowej normy czasu pracy. Przedłużony dobowy wymiar czasu pracy jest równoważony krótszym dobowym wymiarem czasu pracy w niektórych dniach lub dniami wolnymi od pracy.

Organizowanie procesu pracy, w tym również ustalenie obowiązującego pracowników rozkładu czasu pracy należy do uprawnień dyspozycyjnych pracodawcy. Stosownie do art. 104 § 1 Kodeksu pracy, organizację i porządek w procesie pracy oraz związane z tym prawa i obowiązki pracodawcy i pracowników ustala regulamin pracy. Regulamin pracy powinien w szczególności ustalać systemy i rozkłady czasu pracy oraz przyjęte okresy rozliczeniowe czasu pracy. Kodeks pracy precyzuje również okoliczności w jakich dopuszczana jest praca w godzinach nadliczbowych. Dlatego też uzasadnieniem pracy w godzinach nadliczbowych powinny być sytuacje wyjątkowe, a nie wykonywanie typowych czynności i zadań. W związku z powyższym, problemy wynikające z przekazywania raportu ustnego oraz ewidencjonowania czasu pracy powinny stanowić przedmiot wewnętrznych analiz w zakresie organizacji pracy w danym podmiocie leczniczym. Za organizację czasu pracy pracowników odpowiada kierownik podmiotu leczniczego i na nim spoczywa obowiązek rozwiązania zaistniałego problemu.

Natomiast organizacja związkowa na etapie opiniowania regulaminu pracy ma możliwość zgłoszenia propozycji dotyczących zabezpieczenia właściwych warunków pracy.

Zgodnie z w art. 61 ustawy z dnia 15 lipca 2011r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1435, z późn. zm.), pielęgniarki i położne zobligowane są do stałego aktualizowania swojej wiedzy i umiejętności zawodowych oraz uprawnione są do doskonalenia zawodowego w różnych rodzajach kształcenia podyplomowego.

Obowiązkiem pracodawcy jest dbałość o to, by na danym stanowisku pracy pielęgniarki, położne posiadały kwalifikacje zgodne z obowiązującymi przepisami prawa. W związku z czym pracodawca, kierując swoich pracowników na szkolenie, może w ramach środków, którymi dysponuje finansować czy też współfinansować udział w niezbędnych formach kształcenia personelu medycznego, który zatrudnia, w tym również personelu pielęgniarskiego.

Jednocześnie należy wskazać, że dofinansowanie kształcenia podyplomowego możliwe jest również przez okręgowe izby pielęgniarek i położnych.

Ponadto art. 70 ww. ustawy jednoznacznie wskazuje, że specjalizacja co roku jest dofinansowana ze środków publicznych przeznaczonych na ten cel w budżecie państwa, w ramach posiadanych środków i ustalonych limitów miejsc szkoleniowych dla pielęgniarek lub położnych, które mogą corocznie rozpocząć specjalizację dofinansowaną z tych środków. Należy dodać, że szkolenia specjalizacyjne są najdłuższą i zarazem najdroższą formą kształcenia podyplomowego dla pielęgniarek i położnych i trwają od 18-24 miesięcy.

Kwestia związana z urlopem szkoleniowym dla pielęgniarki lub położnej podejmującej kształcenie podyplomowe jest uregulowana w art. 65 ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011r. o zawodach pielęgniarki i położnej i wskazuje, że wymiar urlopu szkoleniowego dla pielęgniarki lub położnej podejmujących kształcenie podyplomowe, na podstawie skierowania wydanego przez pracodawcę, na udział w obowiązkowych zajęciach w ciągu całego okresu trwania kształcenia podyplomowego wynosi do 28 dni roboczych i jest ustalany przez pracodawcę w zależności od czasu trwania kształcenia podyplomowego.

Jeżeli pielęgniarka, położna podejmuje kształcenie podyplomowe na podstawie skierowania wydanego przez pracodawcę, warunki urlopu szkoleniowego zostają określone w umowie zawartej z pracodawcą (art. 64 ust. 1 ww. ustawy).

Pracodawca, kierując pielęgniarkę lub położną na szkolenie, dostrzega konieczność wyposażenia personelu medycznego w niezbędną wiedzę i umiejętności potrzebne do wykonywania zadań, wynikające z określonego szkolenia, zobowiązuje się tym samym do udzielenia przedmiotowego urlopu.

Jednocześnie należy podkreślić, iż w przypadku, gdy pielęgniarka lub położna odbywa szkolenie bez skierowania, wówczas pracodawca nie ma obowiązku udzielenia urlopu szkoleniowego. Zgodnie z art. 63 ww. ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, pielęgniarce lub położnej podejmującym kształcenie podyplomowe bez skierowania wydanego przez pracodawcę, o którym mowa w art. 61 ust. 3 i 5, może być udzielony bezpłatny urlop i zwolnienie z części dnia pracy, bez zachowania prawa do wynagrodzenia, w wymiarze ustalonym na zasadzie porozumienia między pracodawcą a pracownikiem.

Zasady wykonywania zawodów pielęgniarki i położnej zostały określone w ustawie z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, natomiast ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217) określa zasady wykonywania działalności leczniczej i w art. 17 ust. 1 pkt 3 stanowi, że podmiot leczniczy jest, w szczególności, obowiązany zapewnić udzielanie świadczeń zdrowotnych wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny oraz spełniające wymagania zdrowotne określone w odrębnych przepisach. Zdefiniowane w art. 2 ust. 1 pkt 2 tejże ustawy określenie „osoba wykonująca zawód medyczny” oznacza osobę uprawnioną na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osobę legitymującą się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny.

W przypadku pielęgniarek i położnych realizujących świadczenia na podstawie umów cywilnoprawnych o czasie wykonywania czynności przesądza treść umowy zawieranej przez strony, tj. pielęgniarkę lub położną i podmiot wykonujący działalność leczniczą (np. szpital). Zgodnie z postanowieniami Kodeksu cywilnego obowiązuje w tym zakresie zasada swobody zawierania umów, a więc kształtowania stosunku prawnego łączącego strony w sposób ustalony przez strony.

Należy jednocześnie podkreślić, że zawody pielęgniarki i położnej należą do grupy tzw. wolnych zawodów, co powoduje, że uregulowania prawne dotyczące tych profesji muszą pozostawiać swobodę m.in. co do wyboru formy ich wykonywania.

Jeżeli strony tzn. kierownik podmiotu leczniczego i pielęgniarka lub położna wyrażą wolę zawarcia umowy cywilnoprawnej, której przedmiotem będzie udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, postanowienia tej umowy powinny z jednej strony zapewniać prawidłowe funkcjonowanie podmiotu leczniczego – w szczególności zmierzać do zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej i odpowiedniej dostępności do tych świadczeń – z drugiej jednak strony winny pozwalać pielęgniarce lub położnej na takie wykonywanie pracy, aby zapewnione było bezpieczeństwo pacjentów jak i samej pielęgniarki lub położnej. Kierownik podmiotu leczniczego jest bowiem, zgodnie z art. 46 ustawy o działalności leczniczej, odpowiedzialny za zarządzanie podległą mu placówką, w tym za takie kształtowanie stosunków prawnych łączących dany podmiot z pielęgniarkami i położnymi, które pozwoli zabezpieczyć przede wszystkim dobro pacjenta (przepracowana pielęgniarka lub położna bez wątpienia nie dają rękojmi zapewnienia należytej opieki nad pacjentami).

Również pielęgniarka czy położna, której oświadczenie woli jest tak samo ważne przy zawieraniu umowy cywilnoprawnej jak oświadczenie woli kierownika szpitala, powinna mieć na względzie późniejszą możliwość faktycznej realizacji postanowień umowy, na której zawarcie wyraża zgodę, zgodnie z przewidzianymi prawem zasadami wykonywania zawodu oraz deontologii zawodowej.

W przypadku działalności leczniczej wykonywanej w formie indywidualnej praktyki pielęgniarskiej, w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia, wymiar czasu pracy pielęgniarki określa dla poszczególnych świadczeń właściwe zarządzenie Prezesa Funduszu.

Minister Zdrowia respektuje zasadę równości podmiotów uczestniczących w rynku pracy. Podejmowanie działań wprowadzających maksymalne normy czasu pracy dla pielęgniarek i położnych zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych byłoby sprzeczne z tą zasadą.

Niemniej jednak Minister Zdrowia wprowadził przepisy chroniące pielęgniarki i położne przed ewentualnymi nieprawidłowościami w zakresie zatrudniania i tak np. w art. 19 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej umieszczono następujące zapisy:

Zgodnie z art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej „W celu monitorowania przestrzegania przepisów prawa pracy, kierownik raz na kwartał przekazuje Państwowej Inspekcji Pracy oraz właściwym organom samorządu zawodów medycznych informacje o liczbie osób, które wykonują zawód medyczny na podstawie umów cywilnoprawnych albo jako praktykę zawodową, z którą podmiot leczniczy zawarł umowę cywilnoprawną”.

Ponadto, według danych Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w 2013r. 189 014 pielęgniarek realizowało świadczenia gwarantowane, w tym 12 001 w ramach umów cywilnoprawnych w szpitalach ogólnych oraz 6 447 w podstawowej opiece zdrowotnej. W przypadku położnych na 22 473 – 744 realizowało świadczenia w ramach umów cywilnoprawnych w szpitalach ogólnych oraz 1 899 w podstawowej opiece zdrowotnej.

Reasumując, uprzejmie informuję, że cały czas prowadzone są rozmowy z przedstawicielami środowiska pielęgniarek i położnych. Na spotkaniach, które odbyły się 30 kwietnia 2015 r. i 9 czerwca 2015 r., 30 czerwca 2015 r., 7 lipca 2015 r. i 14 lipca 2015r. z NRPiP oraz OZZPiP, Minister Zdrowia przedstawił propozycje rozwiązań o charakterze systemowym, które przyczynią się do poprawy poziomu finansowania i jakości organizacji pracy pielęgniarek i położnych.

Resort zdrowia przygotował projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, który określa kwalifikacje i minimalne wymagania dotyczące pielęgniarek i położnych w realizacji poszczególnych świadczeń, poprzez wskazanie liczby równoważników etatów dla pielęgniarek i położnych. Projekt ten został przesłany do konsultacji NRPiP oraz OZZPiP. Ustalono, że strona społeczna odniesie się do propozycji zmian w projekcie rozporządzenia koszykowego z zakresu leczenia szpitalnego i zaakceptują je lub ewentualnie zostaną uzgodnione inne zapisy wynikające z racjonalnych argumentów obu stron.
Po zaakceptowaniu zmian przez stronę społeczną zostaną podjęte działania legislacyjne w tym zakresie.

Z upoważnienia

MINISTRA ZDROWIA

SEKRETARZ STANU

Sławomir Neumann

/podpis elektroniczny/